پوشش خدمات سلامت بیمه‌‌های اجتماعی در ایران و کشورهای منتخب

** ذیل بند‌های 1 و 5 سیاست‌های کلی تأمین اجتماعی ابلاغی رهبر معظم انقلاب اسلامی (مدظله العالی)

تعیین خدمات بستة بیمة درمان پایه، یکی از چالش‌های اساسی سازمان‌‌های بیمه‌‌ای بوده است. به‌عبارت‌دیگر، این سازمان‌‌ها همیشه با این سؤال روبه‌رو هستند که با توجه به محدودیت منابع، برای تعیین خدمات این بسته چه معیارهایی را مورد توجه قرار دهند. بدون تعیین معیارهای تأثير‌‌گذار بر تدوین بستة بیمة درمان ‌‌پایه، بستة خدماتی تعریف می‌‌شود که از نظر سیاسی غیرقابل قبول است، از جهت مالی امکان‌پذیر نیست، از منظر فنی ناکاراست و ... . امروزه حق سلامت برای تمامی جوامع به‌عنوان یک حق طبیعی از نظر اجتماعی و برای دولت‌‌ها به‌عنوان یک مسئله استراتژیک از نظر اقتصادی مطرح است. بر این اساس هدف بسیاری از کشورهای جهان افزایش میزان دسترسی تمامی جمعیت به همة خدمات سلامت است. اما اغلب نظام‌‌های سلامت منابع لازم برای حل‌وفصل مشکلات همه گروه‌های هدف را در اختیار ندارند. اگرچه منابع مالی نسبتاً زیادی به بخش سلامت اختصاص داده می‌‌شود؛ باوجوداین، این بخش همواره با مشکل کمبود منابع مواجه است. با توجه به محدودیت منابع موجود و بالا بودن تقاضا برای خدمات سلامت لزوم استفاده از شیوه‌‌های مناسب اولویت‌‌بندی مطرح می‌‌شود. هرچند توافقی قطعی میان متخصصان سلامت و سیاست‌گذاران برای استفاده از روشی خاص در اولویت‌‌گذاری ‌‌وجود ‌‌ندارد، اما شواهد بیانگر آن است که تعریف یک بسته از خدمات سلامت و تعیین گروه‌های هدف می‌‌تواند گام آغازین مناسبی برای ارائة خدمات سلامت به تمامی افراد جامعه و دستیابی به پوشش همگانی سلامت در یک دورة زمانی بلندمدت باشد.

هدف پژوهش حاضر آن است که شناسایی خدمات سلامت تحت پوشش بیمه (شمول) و سهم بیمه از هزینة خدمات تحت پو شش (سطح پوشش) بیمه‌های اجتماعی در ایران و کشورهای منتخب و نحوة ورود خدمات سلامت به بستة بیمه را ارزیابی کند.

این تحقیق، از نوع کاربردی بوده و روش تحقیق، توصیفی- تحلیلی است. در بخش توصیفی مطالعه، ابتدا انواع خدمات سلامت به تفکیک سرپایی و بستری طبقه‌‌بندی می‌‌شوند. سپس شمول و سطح پوشش انواع خدمات سلامت در کشورهای منتخب بررسی می‌شود. شمول و سطح خدمات پایه در ایران نیز به‌صورت توصیفی مطالعه می‌شود. در بخش تحلیل، برای پاسخگویی به سؤالات از روش‌‌های آمار استنباطی استفاده می‌‌شود. متغیرهای وابسته، موارد شمول و سطح پوشش انواع خدمات سلامت و متغیرهای توضیحی شامل سطح تحصیلات، وضعیت تاهل، جنسیت و ... به‌صورت متغیرهای مجازی است. در بخش تحلیلی مطالعه، با کمک تحلیل همبستگی و علّی سعی می‌شود بستة خدمات پایه برای ایران ارائه شود.

یافته‌‌های این پژوهش حاکی از آن است که براساس مطالعات نظری و تجربی و بررسی نظرات خبرگان، اجزای بستة خدمات سلامت پایه را می‌‌توان به‌صورت زیر معرفی کرد:

1. سلامت مادر و نوزاد

• مراقبت‌های دوران بارداری
• مراقبت از زایمان
• مراقبت‌های پس از زایمان
• برنامه‌ریزی خانوادگی
• مراقبت از نوزاد

2. سلامت و ایمن‌سازی کودک

• پایش رشد
• برنامه گسترده ایمن‌سازی
• مدیریت یکپارچه بیماری‌های دوران کودکی

3. درمان و کنترل بیماری‌های واگیر

• سل
• تیفوئید
• هپاتیت
• وبا
• مالاریا
• مننژیت
• HIV/AIDS ‌‌و بیماری‌های مقاربتی

4. تغذیه

• ترویج تغذیه مناسب
• پیشگیری از سوءتغذیه
• درمان سوء‌تغذیه

5. ایمن‌سازی (واکسیناسیون)

• خدمات ایمن‌سازی معمول
• پویش‌های گسترده و ویژه در طول شیوع بیماری
• نظارت بر بیماری

6. درمان و پیشگیری از بیماری‌های غیرواگیر

• بیماری‌های قلبی- عروقی (فشار خون، بیماری‌های قلبی، بیماری‌های عروق مغزی)
• دیابت
• آرتروز
• بیماری‌های دستگاه گوارش
• بیماری‌های مزمن انسدادی ریه
• بیماری‌های کلیوی

7. بهداشت دهان و دندان
8. ‌‌سلامت روان

• روان‌پریشی
• اضطراب
• افسردگی
• صرع
• ناتوانی ذهنی
• سوء مصرف مواد
• مدیریت قربانیان خشونت

9. ‌‌مراقبت‌های اورژانسی
10. ایمنی مواد غذایی، بهداشت محیط و بهداشت مدارس
11. آموزش بهداشت
12. خدمات تشخیصی

• سرولوژی
• بیوشیمی
• ویروس‌شناسی
• باکتری‌شناسی
• انگل‌شناسی
• تصویربرداری

13. داروهای ضروری
14. تجهیزات

• تجهیزات آزمایشگاهی
• تجهیزات تصویربرداری
• تجهیزات جراحی

براساس یافته‌‌های این پژوهش می‌‌توان این‌‌گونه نتیجه‌‌گیری کرد که تهیة فهرست خدمات درمانی تحت پوشش بیمه‌‌های اجتماعی در ایران و سایر کشورهای مشابه با ایران (تولید ناخالص داخلی، تولید ناخالص داخلی سرانه و جمعیت مشابه) می‌‌تواند امکان اصلاح و تغییر در پوشش خدمات بیمه در کشور را حاصل کند.