سازمان تأمین اجتماعی به‌عنوان بزرگ‌ترین بیمه‌گر سلامت کشور، تأمین خدمات درمانی بیمه‌شدگان خود را به شکل کارا، اثربخش، ایمن، به‌موقع، عادلانه و جامعه‌محور همواره از مسئولیت‌های خود دانسته است. این سازمان علاوه بر نقش بیمه‌گری خود و خرید خدمت از ارائه‌دهندگان دولتی و خصوصی در سرتاسر کشور، براساس قانون الزام مصوب سال 1368، موظف به ارائة خدمات درماني رايگان به بيمه‌شدگان خود در مراكز درماني ملكي هم هست. دریافت خدمات در مراکز ملکی بدون پرداخت وجه (به‌جز برخی مشاغل) و در مراکز طرف قرارداد در قبال پرداخت فرانشیز 30 درصد در بخش سرپایی و 10 درصد در بخش بستری انجام می‌شود. شایان ذکر است تعهدات سازمان در بخش طرف قرارداد براساس تعرفه‌های دولتی بوده و بیمار عملاً مابه‌التفاوت تعرفه‌های دولتی با خصوصی را علاوه بر فرانشیز تعیین‌شده از جیب خود پرداخت می‌کند که عملاً موجب افزایش پرداخت از جیب بیماران می‌شود. با عنایت به موارد فوق درمان مستقیم سازمان تأمین اجتماعی نه جهت کسب سود، بلکه با نگاه حفاظت از بیمه‌شدگان که اکثراً از قشر کارگر و از لحاظ اقتصادی در طبقات پایین درآمدی هستند، در مقابل بار مالی ناشی از هزینه‌های کمرشکن درمان، ایفای نقش می‌نماید. در واقع مراکز ملکی، به‌عنوان سپر محافظتی از بیمه‌شدگان در مقابل فشارهای مالی ناشی از افزایش تعرفه‌ها عمل می‌کنند.

سازمان تأمین اجتماعی در سال 1398 با جمعیتی بالغ بر 44 میلیون نفر بیمه‌شده، بیش از نیمی از جمعیت کل کشور را تحت پوشش خدمات درمانی قرار داده و به دو روش خرید خدمت (درمان غیرمستقیم) و ارائۀ خدمت (درمان مستقیم) به بیمه‌شدگان تحت پوشش خود ارائة خدمت می‌کند. به‌طور مشخص، در سال 1398 حدود 44 میلیون و 206 هزار و 313 نفر تحت پوشش بیمه سازمان تأمین اجتماعی قرار داشته‌اند که از این تعداد، 43 میلیون و 475 هزار و 548 نفر (98.3 درصد) تحت پوشش بیمة درمان سازمان تأمین اجتماعی بوده‌اند. رشد افراد تحت پوشش بیمة درمان در سال 1398 نسبت به سال 1391، بیش از 16 درصد بوده است.

بخش درمان غیرمستقیم سازمان تأمین اجتماعی در سال 1398 با خرید خدمت از 5372 مرکز درمانی، 19197 مرکز پاراکلینیک و 23629 پزشک و دندانپزشک طرف قرارداد، نقش مهم و تعیین‌کننده‌ای در نظام سلامت کشور داشته است. علاوه بر این، بخش درمان مستقیم سازمان، با در اختیار داشتن 77 بیمارستان و 5 دی‌کلینیک، در مجموع با ظرفیت 9341 تخت، و 304 درمانگاه و پلی‌کلینیک بعد از وزارت بهداشت به‌عنوان دومین ارائه‌دهندة خدمات درمانی در کشور مشغول ارائة خدمات درمانی در کشور است.

باتوجه‌به نقش و کارکرد مهم بخش درمان سازمان تأمین اجتماعی در حوزۀ سلامت کشور و در راستای روشن‌ساختن وضعیت ارائۀ خدمات درمانی در این سازمان، گزارش پیش‌رو تهیه و تنظیم شده است. نتایج گزارش نشان می‌دهد در سال 1398 نسبت به سال 1391 در بخش درمان غیرمستقیم افزایش 20.8 درصد در تعداد کل نسخ اتفاق افتاده است که به ترتیب برای بخش سرپایی و بستری به میزان 20.7 و 28.4 درصد بوده است. علاوه بر افزایش مصرف خدمات، میانگین هزینۀ کل نسخ بخش سرپایی و بستری در سال 1398 نسبت به سال 1391، به ترتیب به میزان 5.4 و 4.9 برابر افزایش پیدا کرده است. در بخش درمان مستقیم هم از یک‌طرف از سال 1391 تا 1398، به تعداد مراکز درمانی و تخت بیمارستانی افزوده شده است و برای سال‌های بعد برنامه‌های زیادی در جهت ساخت مراکز جدید (مجوز داده شده) در دستور کار سازمان قرار دارد. از طرف دیگر در این دوره تعداد نیروی انسانی، افزایشی به میزان 12.7 درصد داشته است که این افزایش برای کادر پزشکی که هزینة بالاتری دارند، 25 درصد بوده است.

همة این آمارها نشان می‌دهد که در طول سال‌های گذشته به دلیل افزایش افراد تحت پوشش، افزایش انتظارات و تعداد خدمات ارائه‌شده، افزایش زیاد قیمت خدمات ارائه‌شده، افزایش تعداد نیروی انسانی و بسیاری دلایل دیگر هزینه‌های بخش درمان سازمان به‌شدت افزایش پیدا کرده و شیوع ویروس کرونا در انتهای سال 1398 در این بین، روند صعودی هزینه‌ها را تشدید کرده است.

بر این اساس، عدم تعادل منابع و مصارف جدی‌ترین چالش حوزة درمان در سال‌های اخیر بوده است. از ریشه‌های بروز این مشکل می‌توان به عدم توجه به مدیریت و کنترل هزینه در سازمان، اجرای طرح تحول سلامت و افزایش ارزش نسبی خدمات، اجرای نظام پرداخت کارانه^[1]، ضعف در نظام سطح‌بندی خدمات درمانی، ضعف در خرید راهبردی خدمات، نداشتن گایدلاین‌های درمانی، وجود تعارض منافع، افزایش پوشش بیمۀ رایگان، افزایش تقاضای القایی، ناسازگاری رویکردهای مختلف در ادارة امور مراکز درمانی، ضعیف بودن سازوکار مواجهه با مخاطرات اخلاقی[2] و تقاضای القایی، ضعف پاسخگویی نظام بودجه‌بندی فعلی به نیازهای بخش درمان، عدم سنجش و اهمیت ندادن به کارایی فنی و تخصیصی، توسعۀ ظرفيت‌های ارائة خدمات درماني بدون نیازسنجی و ارزیابی اقتصادی، ناکارآمدی نظام جامع آماری، نقص‌های قانونی و ناتوانی سازمان در ممانعت از نسخه‌نویسی طرف‌های غیرقرارداد در دفترچۀ درمانی و ... اشاره کرد.

در چنین شرایطی، سازمان در چند سال اخیر به‌خصوص از نیمۀ سال 1398، مجموعه اقداماتی را در راستای افزایش پایداری مالی در بخش درمان عملیاتی کرده است؛ سازمان در یک اقدام کم‌نظیر و مهم، ازطریق تعامل با دولت و ذی‌نفعان، بدهی‌های انباشتۀ بخش درمان به ارائه‌دهندگان طرف قرارداد را تسویه و تقریباً به روز کرد که تا حدود زیادی تعادل بین منابع و مصارف را در این بخش ایجاد کرد. همچنین، اجرای طرح‌های سطح‌بندی خدمات درمانی، نسخه‌نویسی الکترونیک و حذف دفترچه‌های درمانی، تدوین و اجرای گایدلاین‌های بیمه‌ای، بودجه‌ریزی بر مبنای عملکرد، و استقرار و اجرای نظام ارجاع از دیگر اقدامات مهم و مؤثر در راستای کنترل هزینه در بخش درمان و کمک به افزایش پایداری مالی در این بخش بوده‌اند. علاوه‌براین، باتوجه‌به صرفه‌جویی‌های هزینه‌ای ناشی از این اقدامات، فعالیت‌هایی هم در راستای اعتباربخشی به دفترچه‌های درمانی، دسترسی بیشتر بیمه‌شده‌ها به خدمات درمانی، و کاهش هزینه‌های درمانی آن‌ها انجام شده است که ازجمله می‌توان به رایگان‌کردن خدمات بستری در مراکز دولتی برای افراد بالای 65 سال و بیمه‌شدگان ساکن در شهرهایی که مراکز ملکی در آنها وجود ندارد اشاره کرد. بسیاری از این اقدامات در فصل هفتمِ گزارش تشریح شده‌اند.

به‌طورکلی، بر اساس نظرات خبرگان برای کنترل و مدیریت هزینه در بخش درمان سازمان تأمین اجتماعی راه‌حل‌هایی پیشنهاد می‌شود که براساس اهرم‌های کنترلی در جدول الف نمایش داده شده است. همان‌گونه که اشاره شد، تعدادی از این اهرم‌ها هم‌اکنون در سازمان به کار گرفته شده‌اند.

جدول الف. راهکارهای مدیریت هزینه در حوزۀ درمان سازمان تأمین اجتماعی براساس اهرم‌های کنترلی نظام سلامت

[1]. Fee For Service

[2] . Moral Hazard