محاسبه عمق پوشش هزینه‌های درمانی بیمه‌شدگان توسط سازمان‌های بیمه‌گر پایه (سازمان تأمین اجتماعی)

** ذیل بند‌های 1 و 6 سیاست‌های کلی تأمین اجتماعی ابلاغی رهبر معظم انقلاب اسلامی (مدظله العالی)

اجلاس اهداف توسعه پایدار^[1] (SDGs) در هفتاد و چهارمین اجلاس مجمع عمومی سازمان ملل متحد این پیام را ارائه داد که بسیاری از کشورها در مسیر دستیابی به بسیاری از اهداف توسعه پایدار تا سال 2030 قرار ندارند. بنابراین بیان نمودند که علاوه‌بر مراقبت‌های بهداشتی اولیه و پوشش همگانی، بیمه سلامت اجتماعی^[2] (SHI) باید در اولویت همه کشورها قرار داده شود. بیمه پایه و اجتماعی یکی از مسیرهای ضروری برای دستیابی به پوشش همگانی است، که علاوه‌بر درآمد مالیاتی عمومی به‌عنوان منبع اصلی تأمین مالی خدمات بهداشتی محسوب می‌شود. بیمه اجتماعی می‌تواند با ترکیب ریسک و حمایت متقابل با جریان قابل مشاهده بودجه به بخش مراقبت‌های بهداشتی، منبع درآمد پایداری را فراهم کند (1). سازمان‌هاي بیمه پایه مانند هر سازمان دیگر براي ادامه بقای خود لازم است که میان سه اصل هزینه، کیفیت خدمات و عدالت، توازن و تعادل برقرار نمایند (2). کارکنان دولت، خویش‌فرمایان، مؤسسات و دولت حق بیمه‌ها را به صندوق بیمه اجتماعی سلامت می‌پردازند. مبنای حق بیمه آن، کارکنان دولت و حقوق کارکنان است. برخلاف تلاش بسیار و تصویب قوانین متعدد و گسترش انواع بیمه‌ها در دنیا، متأسفانه تعداد قابل توجهی از مردم فاقد بیمه درمانی بوده و بخش قابل توجهی از هزینه‌های درمانی به‌طور مستقیم از جیب پرداخت می‌شود. این بدین معنی است که هم دامنه پوشش جمعیتی و هم بسته پوشش خدمات و مراقبت‌های درمانی در بسیاری کشورها نامناسب است. دستیابی به پوشش همگانی فرایند ساده‌ای نیست. در بسیاری از کشورها که در حال حاضر به پوشش همگانی دست یافته‌اند، اغلب اجرای آن چند دهه طول کشیده است. برای کشورهایی که علاقه‌مند به گسترش پوشش همگانی بیمه سلامت هستند، دانستن اینکه چه چیزی اجرای خوب برنامه را مشخص می‌کند و اینکه انتقال از پوشش ناقص به همگانی چه مدت طول می‌کشد و اینکه چه خدمات و داروهایی با چه عمق و سطحی بایستی پوشش داده شوند بسیار مهم است (3). در همین جهت، این بخش با هدف تحلیلی بر میزان و نحوه پوشش دارو و خدمات اساسی در نظام‌های بیمه پایه سلامت کشورهای منتخب و سازمان تأمین اجتماعی به‌صورت مروری نگاشته شده است.

[1]. Sustainable Development Goals

[2]. Social Health Insurance