جدی‌ترین چالش «درمان» تامین اجتماعی/تشدید روند صعودی افزایش هزینه‌های این سازمان

تازه‌ترین گزارش کارشناسی با موضوع مروری بر وضعیت ارائه خدمات درمانی سازمان تامین اجتماعی (سال های 1391 تا 1398) ازسوی موسسه عالی پژوهش تامین اجتماعی منتشر شده است. نتایج گزارش پیش رو نشان می‌دهد عدم تعادل منابع و مصارف جدی‌ترین چالش حوزه درمان در سال‌های اخیر بوده و پیش‌بینی این است که در سال‌های آتی هم تداوم یابد.

به گزارش روابط عمومی موسسه عالی پژوهش تامین اجتماعی، این گزارش که با همکاری معاونت درمان سازمان تامین اجتماعی تهیه شده، در 10 بخش شامل محورهای جمعیت تحت پوشش، ظرفیت های فیزیکی، منابع انسانی شاغل، عملکرد ،اقدامات، چالش های پیش رو و راهکارهای مقابله با آنها تدوین شده است؛ در این گزارش وضعیت درمان در هر دو بخش مستقیم و غیر مستقیم و به تفکیک بستری و سرپایی در یک دوره زمانی هشت ساله تشریح شده است.

تشدید روند صعودی افزایش هزینه‌های درمان سازمان تامین اجتماعی بدنبال شیوع کرونا

بروز کسری و عدم توازن در حساب درمان

در این گزارش آمده است که براساس آمارهای موجود، در طول سال‌های گذشته به دلیل افزایش افراد تحت پوشش سازمان، افزایش انتظارات و تعداد خدمات ارائه شده، افزایش زیاد قیمت خدمات ارائه شده، افزایش تعداد نیروی انسانی و بسیاری دلایل دیگر، هزینه‌های بخش درمان سازمان به شدت افزایش یافته است. شیوع ویروس کرونا در انتهای سال 98 در این بین نیز روند صعودی هزینه‌ها را تشدید کرده است.

چنین شرایطی باعث تشدید بحران پایداری مالی سازمان تامین اجتماعی در بخش درمان و بروز کسری و عدم توازن در حساب درمان شده است. در واقع نتایج گزارش پیش رو نشان می‌دهد عدم تعادل منابع و مصارف جدی‌ترین چالش حوزه درمان در سال‌های اخیر بوده است و پیش‌بینی این است که در سال‌های آتی هم تداوم یابد.

برخی از نتایج در این گزارش نشان می‌دهد که در سال 98 نسبت به سال 91 در بخش درمان غیر مستقیم افزایش 20.8 درصد در تعداد کل نسخ اتفاق افتاده که به ترتیب برای بخش سرپایی و بستری به میزان 20.7 و 28.4 درصد بوده است.

در جمع‌بندی نهایی این گزارش آمده است که سازمان تأمین اجتماعی در حوزه درمان کشور کارکردهای بسیار مهمی دارد و نقش تأثیرگذاری در ارائه خدمات درمانی کشور و نظام سلامت ایفا می‌کند.

رشد 16 درصدی افراد تحت پوشش بیمه درمان 

براساس اعلام سازمان تامین اجتماعی درباره شمار بیمه‌شدگان سازمان، ظرفیت‌های فیزیکی ارائه خدمات و منابع انسانی شاغل در بخش درمان در سال‌های 1391 تا 1398، در پایان سال 1398 حدود 43.5 میلیون نفر از جمعیت کشور تحت پوشش خدمات درمان سازمان تأمین اجتماعی بوده‌اند و رشد افراد تحت پوشش بیمه درمان در سال 1398 نسبت به سال 1391 بیش از 16 درصد بوده است.

در خصوص ظرفیت‌های فیزیکی ارائه خدمات، بخش درمان مستقیم سازمان در سال 1398 با پتانسیل فیزیکی 70 بیمارستان ملکی و پنج دی‌کلینیک با 9341 تخت فعال و 304 مرکز درمانی سرپایی، خدمات درمانی را به بیماران ارائه داده است.

ذکر این نکته ضروری است که هفت بیمارستان تحت پوشش هلدینگ درمان سازمان نیز در نقاط مختلف کشور به بیمه‌شدگان خدمات درمانی ارائه می‌دهند که عملکرد آن‌ها در این گزارش لحاظ نشده است. در همین سال، بخش درمان غیرمستقیم نیز با 885 بیمارستان، 1959 مرکز درمانگاهی و پلی‌کلینیک، 121 دی‌کلینیک (مرکز جراحی محدود)، 2407 مرکز بهداشتی درمانی، 23629 مطب مستقل پزشکی و دندانپزشکی و 19197 مرکز خدمات پاراکلینیکی طرف قرارداد بوده است و خدمات درمانی موردنیاز جمعیت تحت پوشش را خریداری کرده است.

علاوه بر این موارد در سال 1398، مجموعاً 47148 نفر در بخش درمان سازمان تأمین اجتماعی مشغول به فعالیت بوده‌اند که از این تعداد 44351 نفر در بخش درمان مستقیم و 2797 نفر در بخش درمان غیرمستقیم مشغول به کار بوده‌اند.

افزایش مراجعات بستری و سرپایی در مراکز ملکی

بهره‌مندی جمعیت تحت پوشش از خدمات درمانی: بر اساس اطلاعات ارائه‌شده، در سال 1398، در مراکز درمانی ملکی سازمان حدود 909 هزار بیمار بستری  و 139 میلیون ویزیت سرپایی ثبت شده است. رشد تعداد کل مراجعات بستری و سرپایی در مراکز ملکی در سال 1398 نسبت به سال 1391 به ترتیب برابر با 11.4 و 26.6 درصد بوده است. همچنین در بخش درمان غیرمستقیم سازمان (مراکز طرف قرارداد)، حدود 4 میلیون بیمار بستری و 334 میلیون ویزیت سرپایی ثبت شده است.

نتایج این گزارش نشان می‌دهد در سال 1398 نسبت به سال 1391 در بخش درمان غیرمستقیم افزایش 20.8 درصد در تعداد کل نسخ اتفاق افتاده است که به ترتیب برای بخش سرپایی و بستری به میزان 20.7 و 28.4 درصد بوده است. علاوه بر افزایش مصرف خدمات، میانگین هزینۀ کل نسخ بخش سرپایی و بستری در سال 1398 نسبت به سال 1391، به ترتیب به میزان 5.4 و 4.9 برابر افزایش پیدا کرده است.

در بخش درمان مستقیم هم از یک‌سو از سال 1391 الی 1398، به تعداد مراکز درمانی و تخت بیمارستانی افزوده شده است و برای سال‌های بعد نیز برنامه‌های زیادی در جهت ساخت مراکز جدید (مجوز داده‌شده) در دستور کار سازمان قرار دارد و از سوی دیگر در این دوره تعداد نیروی انسانی افزایشی به میزان 12.7 درصد داشته است.

در مجموع، هزینه‌های درمان سازمان تأمین اجتماعی در سال 1391 بالغ بر 52 هزار میلیارد ریال بوده که این رقم در سال 1398 به مبلغ 225 هزار میلیارد ریال رسیده است که افزایشی معادل 329 درصد (حدود 4.3 برابر) را در این دورۀ زمانی نشان می‌دهد.

آمارهای فوق حاکی از آن است که در طول سال‌های گذشته به دلیل افزایش افراد تحت پوشش، افزایش انتظارات و تعداد خدمات ارائه‌شده، افزایش چشمگیر قیمت خدمات ارائه‌شده، افزایش تعداد نیروی انسانی و ...، هزینه‌های بخش درمان سازمان به میزان قابل‌توجهی افزایش یافته و علاوه بر این موارد، شیوع بیماری کرونا روند صعودی هزینه‌ها را در سال 1399 تشدید کرده است. شرایط موصوف به تشدید بحران پایداری مالی سازمان تأمین اجتماعی در بخش درمان و بروز کسری و عدم توازن در حساب درمان منجر شده است.

به‌این‌ترتیب، عدم تعادل منابع و مصارف، که جدی‌ترین چالش حوزه درمان در سال‌های اخیر بوده است، در سال‌های آتی نیز پیش‌روی سازمان تأمین اجتماعی خواهد بود. با توجه به اهمیت این موضوع، در ادامۀ این گزارش به احصای ریشه‌های ایجادکننده این چالش‌ و ارائه راهکارهای مقابله با آن پرداخته شده است. در این چهارچوب، ریشه‌های عدم تعادل منابع و مصارف در بخش درمان در چهار بخش قانونی – حاکمیتی، اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی و حوزۀ محیط داخلی احصا شده است.

و اما، راهکارهای مقابله با عدم تعادل منابع و مصارف

راهکارهای مقابله با عدم تعادل منابع و مصارف به تفکیک در دو بخش درمان مستقیم و غیرمستقیم: از جمله مهم‌ترین راهکارها در بخش درمان مستقیم می‌توان به تعیین شاخص‌های اقتصادی و مالی برای بررسی عملکرد و مدیریت هزینه در مراکز ملکی، استفاده از نیروهای قراردادی و پیمانی به‌جای استخدام نیروهای رسمی، اصلاح ساختار نحوه اداره مراکز ملکی، بودجه‌ریزی عملیاتی با تعیین سقف بودجه سالیانه؛ و در بخش درمان غیرمستقیم می‌توان به توسعه سیستم مکانیزاسیون خدمات به‌منظور مدیریت هزینه، پرهیز از هرگونه تحمیل بار مالی مازاد بر منابع مالی درمان سازمان ازجمله در تعیین تعرفه‌ها، خروج تعهدات تحمیلی از درمان مانند K2 و K ترجیحی و  ...، تدوین و اجرای دستورالعمل‌های خرید خدمات در راستای تولید گایدلاین‌های وزارت بهداشت، و برقراری ارتباط سیستم مکانیزاسیون درمان با نهادهای دیگر مانند ثبت احوال، سازمان نظام پزشکی و وزارت بهداشت اشاره کرد.