موسسه عالی پژوهش تامین اجتماعی در راستای رویکرد خود درخصوص عمومی‌سازی دانش و انتشار گزارش‌های سیاستی، وبیناری را با هدف تحلیل و ارزیابی سیاست‌ها و اقدامات با نگاهی به سیاست‌گذاری حوزه رفاه و تامین اجتماعی با عنوان «ارزیابی طرح پزشک خانواده در سازمان تامین اجتماعی»برگزار کرد.

به گزارش روابط عمومی موسسه عالی پژوهش تامین اجتماعی،«جمال‌الدین خدمتی» در وبینار «ارزیابی طرح پزشک خانواده در سازمان تأمین‌اجتماعی» که از سوی مؤسسه عالی پژوهش تأمین‌اجتماعی برگزار شد، با بیان اینکه پزشک خانواده، پزشکی است که حداقل دارای مدرک دکترای حرفه‌ای پزشکی و مجوز معتبر فعالیت حرفه‌ای پزشکی در محل ارائه خدمت باشد، افزود: «پزشک خانواده در نخستین سطح خدمات، عهده‌دار ارائه و مدیریت خدمات سلامتی سطح اول است. همچنین پزشک خانواده مسئولیت تأمین جامعیت خدمات، تداوم خدمات، مدیریت سلامت، تحقیق و هماهنگی با سایر بخش‌ها را برعهده دارد.» وی در «ارزیابی و تحلیل تأثیر برنامه پزشکی خانواده شهری بر الگوی تجویز دارو و ارائه مدل ارتقاء برنامه» با اشاره به سطح‌بندی پزشک خانواده، اظهار کرد: «در این طرح سه سطح خدمات شامل سطح یک (پایگاه پزشک خانواده)، سطح 2 (واحدی تخصصی در نظام سلامت) و سطح 3 (خدمات درمانی و توانبخشی فوق‌تخصصی سرپایی یا بستری) است.» پزشک و دکترای تخصصی اقتصاد و مدیریت دارو با بیان اینکه اجرای طرح پزشکی خانواده سبب اصلاح نظام سلامت می‌شود، افزود: «تحقیقات انجام شده، نشان داده که متوسط تعداد اقلام در نسخه پزشک عمومی ‌به طور معناداری بیش از پزشک خانواده و متخصص و پزشک خانواده نیز بیش از متخصص است.» خدمتی گفت: «همچنین سرانه تعداد نسخه پزشک متخصص به طور معناداری بیش از پزشک عمومی ‌و خانواده است و بین پزشک خانواده و پزشک عمومی‌ تفاوت معناداری نشان داده نشد. از سوی دیگر، متوسط هزینه هر نسخه بین پزشکان متخصص، عمومی ‌و خانواده نیز تفاوت معناداری نمایان نشد.» وی با اشاره به درصد نسخ حاوی آنتی‌بیوتیک، تصریح کرد: «درصد نسخ تجویزی حاوی داروهای آنتی‌بیوتیک در پزشکان عمومی ‌و خانواده از پزشک متخصص بیشتر است و بین پزشک خانواده و پزشک عمومی‌تفاوت معناداری مشاهده نشد.»

برنامه پزشکی خانواده شهری
رییس اداره راهنماهای بالینی درمان مستقیم سازمان تأمین‌اجتماعی در ارزیابی فرایند برنامه پزشکی خانواده شهری، با اشاره به مشکلاتی که کم‌وبیش در طرح مشاهده می‌شود، ادامه داد: «یکی از مسائل طرح مربوط به مشکلات بسته خدمت است. در زمینه برخی از بیماری‌ها نیز غفلت شده و توجه کمتری به برخی از مراقبت‌ها شده است. عدم دسترسی مناسب به آموزش‌های سلامت در جامعه و ضعف در برگزاری جلسات آموزشی برای گروه‌های هدف از جمله این مسائل است. همچنین ارتباط ضعیف پزشک و در نتیجه نقص در ارائه خدمات جامع نیز وجود دارد.»
خدمتی عدم همکاری لازم بین پزشکان عمومی‌ و پزشکان متخصص سطح دو را نیز از دیگر مسائل برشمرد و افزود: «همچنین اطلاع محدود پزشک خانواده از نتیجه درمان پزشک متخصص نیز وجود دارد.»
وی با اشاره به بالا بودن حجم کاری و تعداد ویزیت‌های روزانه در طرح پزشکی خانواده شهری، افزود: «در نتیجه آن زمان کافی برای بیماران درنظر گرفته نمی‌شود.»
رییس اداره راهنماهای بالینی اداره‌کل درمان غیرمستقیم سازمان تأمین‌اجتماعی در خصوص مشکلات «دسترسی» به پزشک خانواده، اظهار کرد: «به رغم تصریح در دستورعمل نسخه 02 پزشک خانواده شهری، امکان دسترسی تلفنی بیماران به پزشک خانواده وجود ندارد و نیز دسترسی به پزشکان خانواده در بسیاری از ساعات روزهای غیرتعطیل نیز امکان‌پذیر نیست.» خدمتی گفت: «همچنین مسائلی مانند تک‌شیفت بودن مراکز، عدم اطلاع بیماران برای مراجعه به مراکز جایگزین در صورت بسته بودن مرکز، وجود ابهام در پذیرش بیمار اورژانسی و عدم اطلاع مرکز تماس و عدم امکان دریافت راهنمایی از آن نیز از جمله مشکلات حوزه «دسترسی» به پزشک خانواده شهری است.» وی برنامه پزشکی خانواده شهری را از منظر فرهنگی نیز بررسی کرد و افزود: «نگرش منفی افراد به برنامه پزشک خانواده شهری، عدم اعتماد و باور به عملکرد پزشکان خانواده، ضعف در فرهنگسازی در خصوص رعایت نظام ارجاع و آگاهی پایین خانوارها از برنامه پزشک خانواده و بهداشت از جمله این مسائل فرهنگی است.» رییس اداره راهنماهای بالینی اداره‌کل درمان غیرمستقیم سازمان تأمین‌اجتماعی، تصریح کرد: «همچنین از ابعاد فرهنگی مسائل دیگری نیز وجود دارد؛ درمان محوری به جای سلامت محوری، حاکم بودن فرهنگ خوددرمانی در جامعه و تقاضای غیر‌ضروری از جمله مسائل ابعاد فرهنگی این طرح را تشکیل می‌دهد.»

رعایت نظام ارجاع
خدمتی با اشاره به مسائل مربوط به «رعایت نظام ارجاع» در پزشک خانواده شهری، عدم تبعیت متخصصان از زنجیره ارجاع را یکی از این مسائل برشمرد و گفت: «عدم ارائه پس‌خوراند (فیدبک) متخصص به پزشک خانواده، پایین بودن کیفیت پس‌خوراند پزشکان متخصص و اصرار بیماران برای دریافت فرم ارجاع در مواقع غیرضروری از این دست مشکلات را شامل می‌شود.» وی ادامه داد: «از سوی دیگر درصد قابل توجه‌ای از برگه‌های ارجاع توسط پزشکان خانواده به صورت استاندارد تکمیل نمی‌شود و نیز ارجاع غیرضروری مادران باردار وجود دارد که به تبع آن مداخلات و هزینه‌های غیرضروری نیز افزایش می‌یابد.»
رییس اداره راهنماهای بالینی اداره‌کل درمان غیرمستقیم سازمان تأمین‌اجتماعی در بیان تفاوت‌های اجرای برنامه با دستورعمل «نسخه 02»، به اجرای «بسته خدمات سلامت» در استان‌های پایلوت طرح شامل فارس و مازندران، اشاره کرد و افزود: «تعداد 30 بسته راهنمای بالینی به استان‌ها ابلاغ شده اما به دلیل مشکلات موجود در سامانه استانی و عدم تکمیل مشخصات جمعیت تحت پوشش از جمله شماره تلفن،‌ نوع بیمه و... دسترسی پزشکان به بیماران مقدور نیست.»
وی با اشاره به سایر مسائل پزشک خانواده، گفت: «مراکز اورژانس مکلفند حداکثر 48 ساعت خدمات درمانی اورژانسی را ارائه کنند تا ادامه درمان از سوی پزشکان خانواده انجام شود؛ اما این محدودیت زمانی در اورژانس رعایت نمی‌شود.»
رییس اداره راهنماهای بالینی اداره‌کل درمان غیرمستقیم سازمان تأمین‌اجتماعی، تصریح کرد: «پزشکان خانواده حداکثر سه شب در ماه می‌توانند در مراکز اورژانس خدمت کنند که در استان فارس به دلیل کمبود پزشک، بیش از سه شب از پزشکان خانواده استفاده می‌شود و در استان مازندران نیز سه شب در ماه تبدیل به شش شب در ماه شده است. رفع کمبود پزشک خانواده از مسائل بسیار مهم است و در صورت توسعه طرح، نیازمند تأمین پزشک خانواده به تعداد مناسب خواهیم بود. همچنین در نظر بود تا پزشک خانواده در فاصله 1.5 کیلومتری محل زندگی یا کار انتخاب شود، اما این محدودیت در هیچ یک از استان‌ها اجرا نمی‌شود.

دریافت فرانشیز
خدمتی با بیان اینکه در طرح پزشک خانواده شهری درنظر بود تا فرانشیز دارو و ویزیت پزشک و تیم سلامت سطح یک رایگان باشد، ادامه داد: «در حال حاضر مصوب شده است تا مبلغی از سوی پزشک خانواده دریافت شود که گاه به بهانه‌های مختلف، این دریافتی بیش از مبلغ مصوب است.»
وی با اشاره به نظام پرداخت به پزشک متخصص در بخش سرپایی افزود: «در صورت رعایت سیستم ارجاع، بر اساس قوانین نسخه 02 پرداخت می‌شود، اما در اکثر موارد مراجعه به متخصصان خارج از سیستم ارجاع است و در این صورت بیمه‌ها تنها 70 درصد تعرفه دولتی را تقبل می‌کنند و باقی توسط بیمار پرداخت می‌شود. همچنین پرداخت در آزمایشگاه و تصویربرداری بخش سرپایی نیز 70 درصد تعرفه دولتی است.» رییس اداره راهنماهای بالینی اداره‌کل درمان غیرمستقیم سازمان تأمین‌اجتماعی، با بیان اینکه جمعیت تحت پوشش برنامه پزشک خانواده شهری در استان فارس حدود 90 درصد است، اظهار کرد: «این میزان در استان مازندران با طی شدن روند افزایشی، تا سال 97 به 80 درصد رسیده است.»

پیشنهاد ارتقاء برنامه پزشک خانواده
خدمتی با ارائه پیشنهادهایی در زمینه ارتقاء برنامه پزشک خانواده، گفت: «بسته‌های ارائه خدمات سلامت به طور کامل تعریف، تدوین و ارائه شود. قوانین و مقررات مستحکم در خصوص انجام برنامه به همراه ضمانت اجرایی مناسب تدوین و تصویب شود و نیز راهنماهای بالینی تهیه و دستورالعمل‌های لازم‌الاجرا تدوین و ابلاغ شود.»
وی با بیان اینکه لازم است منابع مالی برنامه در سازمان‌های بیمه‌گر، نشان‌دار (تخصیص ردیف بودجه) شود، تصریح کرد: «همچنین پرداخت دستمزد پزشکان طرف قرارداد شاغل در برنامه به موقع و مطابق قرارداد اجرایی شود و نیز لازم است، مسیر ارجاع به طور واضح و کامل تعریف شده و فرم‌های ارجاع با سؤال‌ها و اطلاعات مشخص مورد نیاز طراحی شود.»
رییس اداره راهنماهای بالینی اداره‌کل درمان غیرمستقیم سازمان تأمین‌اجتماعی، با تأکید بر اینکه امکانات در سطح اول برنامه بهبود و ارتقا یابد، ادامه داد: «همچنین ضروری است، افراد جامعه با روش‌ها و رسانه‌های مختلف با برنامه بیشتر آشنا شده و برای استفاده بهینه آموزش ببینند. از سوی دیگر، مراکز راهنمایی تلفنی، اینترنتی و اپلیکیشن موبایل برای پاسخگویی به ارباب‌رجوع در خصوص مشکلات سلامت و استفاده از برنامه پزشک خانواده، فعال‌سازی و راه‌اندازی شود.»
خدمتی انجام نظارت و ارزیابی عملکرد پزشکان، طبق معیارهای از پیش تعیین شده را از دیگر اقدامات ضروری طرح برشمرد و افزود: «همچنین سازوکار تشویقی و تنبیهی متناسب نیز باید در نظر گرفته شود. چنانچه بیمار، ویزیت و خدمات تشخیصی و دارویی را خارج از سازوکار برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع دریافت کرد، پیشنهاد می‌شود، تحت پوشش تعهدی سازمان‌های بیمه‌گر قرار نگیرید. همچنین ضروری است، نظام پرداخت از سرانه به ترکیب سرانه و مبتنی بر عملکرد (بر اساس معیارهای تعریف شده) تغییر کند.»

عملکرد پزشک خانواده در حوزه دارو
وی با اشاره به نتایج عملکرد برنامه پزشک خانواده در حوزه دارو، اظهار کرد: «این برنامه در خصوص شاخص‌های تجویز منطقی دارو، تنها در «تعداد اقلام دارو در نسخه» و «درصد نسخ حاوی داروی تزریقی» تأثیرگذار بوده است و هنوز با میزان مطلوب فاصله وجود دارد.» رییس اداره راهنماهای بالینی اداره‌کل درمان غیرمستقیم سازمان تأمین‌اجتماعی، گفت: «پزشکان خانواده در تجویز داروهای قلبی عروقی و ضددیابت از میان چهار بیماری غیرواگیر، نسبت به سایر پزشکان فعال‌تر هستند و این نکته مثتبی است که نشان از فعالیت پزشکان خانواده در خصوص پیشگیری و درمان بیماری‌های مزمن دارد. همچنین در تعداد نسخ پزشکان «متخصص» و «عمومی‌ خانواده» استان‌های مجری در مقایسه با استان‌های متناظر کاهشی مشاهده نشده است.»
خدمتی تصریح کرد: «در نهایت نباید فراموش کرد که هر طرح خوبی اگر به روش غلط و ناقص اجرا شود، نه تنها اصلاحی در نظام سلامت ایجاد نمی‌کند بلکه ممکن است خود مشکلاتی به جامعه اضافه کند و همزمان هزینه‌ها را نیز افزایش دهد. در این طرح نیز اگر فرایندها ناقص، جامعه و زیرساخت‌های لازم غیرآماده باشند، سطح‌بندی به‌طور صحیح انجام نشود و نظام ارجاع ناقص باشد؛ پیامدی جز ناکارآمدی نخواهیم داشت.»

پزشک خانواده لازم است
براساس این گزارش،محمد خورشیدی مدیر درمان تامین اجتماعی استان مازندران در این وبینار گفت: «لزوم اجرای پزشک خانواده بر کسی پوشیده نیست و برای مدیریت مسائل درمانی و بهداشتی جامعه نیازمند اجرای این طرح هستیم.» وی اظهار کرد: «طرح پزشک خانواده در دو استان مازندران و فارس به مدت 10 سال است که به صورت پایلوت اجرا می‌شود و می‌توان گفت یکی از طولانی‌ترین طرح‌های پایلوت دنیا به شمار می‌رود.» مدیر درمان تأمین‌اجتماعی مازندران با بیان اینکه تجارب بسیار خوبی در زمینه پزشک خانواده در این دو استان به دست آمده است، گفت: «مسائل و مشکلات و نیز راه‌حل‌ها و برنامه‌ریزی‌هایی که در اجرای طرح پزشک خانواده در این دو استان به دست آمده، تجارب با‌ارزشی است که استفاده از آن امکان فراگیر شدن طرح را در سایر استان‌ها فراهم می‌کند و وزارت بهداشت، سازمان‌های بیمه‌گر و متولیان پزشک خانواده می‌توانند از تجارب دو استفاده کنند.» خورشیدی تصریح کرد: «تجارب به دست آمده از اجرای طرح در شهرها و مناطق این دو استان منجر به ایجاد مصوباتی شده است که چنانچه جمع‌بندی شود، می‌توان از آن نسخه 03 را به دست آورد که نسخه اجرایی پزشک خانواده در کشور می‌شود.» وی با اشاره به روند اجرای نسخه 02 در مازندران، افزود: «به مدت هشت سال مقاومت کردیم که بیماران در این طرح فرانشیز پرداخت نکنند، اما این اتفاق افتاد و بیمه‌شدگان اخیراً با پرداخت 6 هزار تومان به پزشک خانواده مراجعه می‌کنند.» مدیر درمان تأمین‌اجتماعی مازندران اظهار کرد: «اگر بیمار به متخصص ارجاع شود، تنها 10 درصد فرانشیز پرداخت می‌کند و چنانچه به طور مستقیم به متخصص مراجعه کند 30 درصد فرانشیز پرداخت خواهد کرد.» خورشیدی گفت: «نسخه‌نویسی پزشک خانواده در داروخانه و پاراکلینیک، شامل 10 درصد فرانشیز در داروخانه و 30 درصد فرانشیز در پاراکلینیک است. همچنین نسخه‌نویسی پزشک متخصص اگر مراجعه مستقیم انجام شود، مشمول پرداخت 30 درصد فرانشیز نسخ داروخانه و پاراکلینیک است.»
وی تصریح کرد: «در بیمارستان نیز فرانشیز پرداختی در درمان سرپایی 10 درصد و درمان بستری در صورت غیر ارجاعی بودن 30 درصد است؛ اما فرانشیز بستری با فرم ارجاع 5 دزصد فرانشیز دارد و بدون فرم ارجاع نیز مشمول پرداخت 10 درصد فرانشیز است که در سیستم پزشک خانواده اجرا و عملیاتی می‌شود.»

دروازه‌بانان سلامت عمومی
مدیر درمان تأمین‌اجتماعی مازندران با اشاره به دستاوردهای پزشک خانواده در مدت 10 سال اجرای پایلوت، افزود: «یکی از مهمترین این دستاوردها، تقویت جایگاه پزشکان عمومی ‌است؛ ابتدای برنامه و از سال 92 پزشکان عمومی‌ به عنوان دروازه‌بانان سلامت در پزشک خانواده مطرح شدند؛ زیرا مردم باید به این پزشکان مراجعه و در صورت نیاز به متخصص ارجاع شوند.»
خورشیدی اظهار کرد: «همچنین در بحث پزشک خانواده، در زمینه توسعه حوزه خدمات، نیز دستاوردهای خوبی کسب کرده‌ایم و با ارائه بسته‌های مراقبتی توانستیم از وضعیت «درمان‌محور» به سوی «پیشگیری‌محور» و رعایت موازین بهداشتی، پیش رویم.»
وی گفت: «اکنون هزینه‌های ویزیت‌ها، به صورت «فی فور سرویس» نیست و این مسأله سبب کاهش القائات بیماری شده و میانگین ویزیت روزانه پزشکان خانواده به حدود 25 تا 30 نفر رسیده است. پیش از این پزشکانی وجود داشتند که روزانه 100 بیمار را ویزیت می‌کردند.»
مدیر درمان تأمین‌اجتماعی مازندران ایجاد پرونده الکترونیک سلامت را نیز از دیگر دستاوردهای مهم پزشک خانواده عنوان کرد و افزود: «از این طریق امکان ثبت الکترونیک پرونده بیماران و گروه‌های در معرض خطر فراهم و نسخه‌نویسی الکترونیک انجام شد.»
خورشیدی تصریح کرد: «همچنین استانداردسازی خدمات از طریق ارائه 9 گایدلاین برای پزشکان ایجاد شد؛ هرچند در زمینه گایدلاین‌ها سیستم نظارتی فراهم نیست که حتماً درمان از این مسیر هدایت شود، اما در زمینه بیماری‌هایی مانند فشارخون، دیابت، سالمندی و برخی بیماری‌های شایع، از گایدلاین‌ها استفاده می‌شود و امید است که سیستم‌های نظارتی نیز طراحی شود تا پزشکان در این مسیر قرار گیرند.»

رفع سرگردانی مردم
وی با اشاره به رفع سرگردانی مردم در طرح پزشک خانواده، افزود: «پیش از این بیماران معمولاً مسیرهای صحیحی را برای درمان در پیش نمی‌گرفتند که این مسأله نیز در پزشک خانواده از بین رفت؛ اکنون بیماران نخستین جایی که برای درمان مراجعه می‌کنند پزشک خانواده است که می‌تواند روند درمان را در مسیر صحیح هدایت کند.» مدیر درمان تأمین‌اجتماعی مازندران افزود: «از طرفی بحث اصلاح رویکرد بیمه‌ها در زمینه خرید سلامت و پیشگیری نیز از مسائل مهمی ‌است که در پزشک خانواده امکان آن فراهم شده است؛ به این معنا که به جای پرداخت هزینه «درمان» اکنون هزینه‌های سرانه‌ای پرداخت می‌شود که مربوط به خرید سلامت و پیشگیری است و تمامی ‌این اطلاعات با آمار و ارقام موجود است.»

بستری برای نظارت
خورشیدی با بیان اینکه پزشک خانواده دستاوردهای بلندمدتی نیز داشته است، یکی از مهمترین این دستاوردها را مربوط به ایجاد یک بستر برای نظارت بیمه‌ها برعملکرد کیفیت خدمات عنوان کرد و گفت: «با توجه به فراهم بودن زمینه‌ خدمات در قالب سامانه، این نظارت میسر می‌شود.»
وی اظهار کرد: «از سوی دیگر با کاهش هزینه‌های ناشی از عدم تشخیص درمان به موقع و نیز عدم کنترل عوارض بیماری، مواجه بودیم. با توجه به شیوع دو بیماری دیابت و فشارخون خدمات منظم به این بیماران در قالب پزشک خانواده منجر به کاهش عوارض بیماری شده و مطالعات انجام شده نشان می‌دهد تعداد بیماران دیابتی در مدت یک سال و اندی حدود 0.2 درصد کاهش یافته که دستاورد مهمی‌است.» مدیر درمان تأمین‌اجتماعی مازندران همچنین پزشک خانواده را بستری مناسب برای خریدهای راهبردی دانست و گفت: «می‌توان گفت، پزشک خانواده، خود یک خرید راهبردی از نگاه بیمه‌ای است. اینکه می‌توانیم از پرشک خانواده خریدهای درمانی را به صورت سرانه انجام دهیم، خرید راهبردی کرده‌ایم. همچنین بستر آن فراهم است که بتوان خریدهای راهبردی داخل پزشک خانواده را هم به صورت سرانه انجام دهیم و مکانیزاسیون فرایندهای بیمه‌ای در این طرح فراهم است و می‌توان از طریق سامانه‌ها به راحتی اطلاعات مورد نظر استخراج شود.»

ساماندهی داروها در پزشک خانواده
خورشیدی با اشاره به اینکه در پزشک خانواده اطلاعات و آمار ورود و خروج داروها از نوع گرانقیمت، ارزانقیمت و بیماری‌های خاص استخراج می‌شود، تصریح کرد: «این ویژگی در برنامه‌ریزی‌های بیمه‌ای بسیار مؤثر است و امکان آن را فراهم می‌کند تا بتوانیم چشم‌انداز آینده را ترسیم کنیم و با توجه به اینکه آمار بیماران دیابتی، فشارخونی‌ و سالمندان به عنوان شایع‌ترین مسائل حوزه درمان، مشخص است، در این زمینه‌ها نیز می‌توان برنامه‌ریزی مناسبی ارائه داد.» وی ادامه داد: «این اطلاعات حوزه درمان کمک می‌کند که حتی سبک‌های زندگی افراد در شهرها و شهرستان‌ها نیز مشخص شود و نیز سبک‌های زندگی افراد در شهرستان‌ها و استان‌ها معلوم شود. انجام یک مطالعه نشان داد که در غرب استان، افراد مبتلا به دیابت دو درصد بیش از شرق استان است که معلوم شد نوع غذا و سبک زندگی غربی‌ها با شرقی‌ها تفاوت دارد و این اطلاعات می‌تواند برای اصلاح زندگی افراد مؤثر باشد.»

تأثیر در مدیریت کرونا
مدیر درمان تأمین‌اجتماعی مازندران با بیان اینکه پزشک خانواده در کنترل بیماری کرونا، دستاوردهای خوبی داشته است، افزود: «در استان مازندران که یکی از پرجمعیت‌ترین، پرتراکم‌ترین و مسافرخیزترین استان کشور است، از طریق پزشک خانواده توانستیم در زمینه کنترل کرونا مؤثر عمل کنیم؛ زیرا با توجه به ارتباط مناسب با جمعیت در اختیار، امکان ارائه آموزش‌ها و نیز ارسال پیام‌ها فراهم است و نیز دسترسی مناسبی به آمار و اطلاعات وجود دارد.» خورشیدی اظهار کرد: «تنها از طریق درمان مستقیم، بیش از 300 هزار تماس تلفنی انجام و از این طریق راهنمایی و آموزش‌های لازم به بیماران رائه شده است. این در حالی است که در استان‌های مجاور مانند گیلان و گلستان با بحران کرونا مواجه بودیم. اکنون نیز در بحث امیکرون، می‌توان روند شیوع بیماری را از طریق پزشک خانواده ارزیابی و در صورت افزایشی بودن روند برنامه‌ریزی و هشدارهای لازم را ارائه داد.»

نواقص طرح پزشک خانواده
وی اجرای صحیح پزشک خانواده را نیازمند رفع نواقص این طرح بیان کرد و گفت: «عدم امکان برنامه‌ریزی برای خرید راهبردی خدمات توسط بیمه‌ها در نسخه 02 این طرح وجود ندارد. متأسفانه بیمه‌ها تنها به عنوان یک پرداخت‌کننده تلقی می‌شوند و نقش دیگری ندارند.» مدیر درمان تأمین‌اجتماعی مازندران تصریح کرد: «همچنین تحمیل هزینه‌های بهداشتی و پیشگیری در بیمه‌ها اتفاق افتاده است و باید تعیین تکلیف شود که آیا سازمان‌های بیمه‌گر در این زمینه دارای وظایف‌اند یا خیر.» خورشیدی نقش کمرنگ بیمه‌ها در سیاستگذاری‌ها و پرداخت‌ها را نیز از دیگر مسائل برشمرد و ادامه داد: «سازمان‌های بیمه‌ای تنها پرداخت‌کننده هزینه‌ها هستند و سرانه خدمات درمانی را به حساب پزشک واریز می‌کنند و انجام نظارت تنها برعهده دانشگاه‌ها قرار دارد.» وی با اشاره به نقش کمرنگ بیمه‌ها در نظارت و ارزیابی، افزود: «متأسفانه در نسخه 02 هیچ پیوست نظارت و ارزیابی برای سازمان‌های بیمه‌ای پیش‌بینی نشده است. این در حالی است که انجام نظارت جزو وظایف اصل بیمه‌گری است؛ زیرا وقتی هزینه‌ها توسط بیمه‌ها پرداخت می‌شود، باید نظارت نیز انجام شود.»

عدم اجرای 3 سطح ارجاع
مدیر درمان تأمین‌اجتماعی مازندران یکی از بزرگترین اشکالات طرح پزشک خانواده را در استان مازندران، عدم اجرای طرح در سه سطح ارجاع دانست و گفت: «متأسفانه این طرح تنها در سطح یک اجرا شده و سطح دو و سه که اصل استفاده سازمان‌های بیمه‌گر در این سطوح رخ می‌دهد، اجرایی نشده است و عدم اجرای کامل نظام ارجاع در همه سطوح یکی از ضعف‌های این برنامه به شمار می‌رود.» خورشیدی اظهار کرد:‌ «از سوی دیگر، دوگانه پوشش هزینه‌ها در شهرها و روستاها بسیار مشکل‌آفرین است؛ در حال حاضر در شهرهای زیر 20 هزار نفر برنامه «فی فور سرویس» اجرا می‌شود، در روستاها یک برنامه و در شهرها پزشک خانواده نیز برنامه دیگر و اگر قرار باشد که طرح به صورت فراگیر به اجرا درآید، باید این نواقص اصلاح شود.»

روح پزشک خانواده مغایر با فرانشیز
وی با بیان اینکه روح پزشک خانواده با فرانشیز کاملاً در تضاد است، ادامه داد: «پرداخت فرانشیز ابتدا در استان فارس انجام شد و با وجود مقاومت‌هایی که در مازندران انجام دادیم، اما در این استان نیز اجرایی شد. هرچند مبلغ فرانشیز بسیار کم و ناچیز و تنها به میزان 6 هزار تومان در مراجعه به پزشک عمومی ‌است، اما این مقدار ناچیز هم با اصول پزشک خانواده مغایر است.» مدیر درمان تأمین‌اجتماعی مازندران تصریح کرد: «همچنین در بحث پزشک خانواده در سازمان‌های بیمه‌گر منابع پایدار وجود ندارد؛ به نظر می‌رسد که باید تأمین منابع مالی پایداری در بیمه‌ها ایجاد شود. حداقل اینکه در پزشک خانواده باید صندوق مجزا ایجاد شود تا پرداختی‌های سرانه از این صندوق‌ها اتفاق بیفتد.»

تعدد سامانه‌های مکانیزه
خورشیدی افزود: «تعدد سامانه‌های مکانیزه در سطح یک نیز یکی از اشکالات سیستم است؛ هرچند تعدد سامانه‌ها اقدامی ‌مناسب است، اما خروجی‌های یکسان وجود ندارد. هریک از این سامانه‌ها باعث شده است که مشکلاتی به وجود آید و در اجرای طرح پزشک خانواده در گستره کشوری باید تمهیدات لازم برای رفع این مشکلات اندیشیده شود.» وی اظهار کرد: «همچنین عدم امکان ارجاع الکترونیک از سطح یک به دو یا سطح دو به سه و نیز سطح یک به سه وجود دارد و سیستم‌های سامانه پاسخگوی این موضوع نیست.»
مدیر درمان تأمین‌اجتماعی مازندران گفت: «دسترسی سازمان‌های بیمه‌گر به سامانه پزشک خانواده محدود است و امکان دسترسی به داشبوردهای اطلاعاتی برای رصد خدمات و هزینه‌ها وجود ندارد.»

در ادامه نیز محسن بیاتی دانشیار اقتصاد سلامت، دانشگاه علوم پزشکی شیراز به ارائه نتایج پرداخت و گفت:طرح پزشک خانواده در کوتاه مدت عمدتاً موجب کاهش (عدم تغییر) مصرف خدمات سلامت شده است.به طوری که از نظر تعداد ویزیت پزشک متخصص، تعداد عکسبرداری و تعداد آزمایش‏ها بلافاصله بعد از طرح پزشک خانواده کاهش مصرف بطور معناداری اتفاق افتاد.
وی افزود: همچنین تعداد پزشکان عمومی طرف قرارداد افزایش معنادار یافته ودر بلندمدت نیز طرح پزشک خانواده در مصرف اکثر خدمات اثر کاهشی (یا بدون تاثیر) داشته است.به طوری که مصرف خدمات رادیولوژی، آزمایش ها، ویزیت پزشک متخصص و پذیرش های بستری کاهش معنادار داشت.

بیاتی در توضیح نتایج اجرای طرح پزشک خانواده گفت: طرح پزشک خانواده در کوتاه مدت برای اکثر خدمات سلامت موجب کاهش و یا عدم تغییر محسوس در هزینه ها شده است.کاهش هزینه‏های خدمات سلامت در کوتاه‏مدت را می‏توان به منطقی‏تر شدن و کاهش مصرف خدمات به‏دلیل حضور پزشکان خانواده به‏عنوان دروازه‏بانان نظام سلامت نسبت داد و می توان گفت که هزینه پزشک عمومی افزایش داشته است.
وی با بیان اینکه در بلندمدت اثرات طرح متفاوت بوده افزود: در هزینه برخی خدمات(آزمایشگاه و رادیولوژی) کاهشی و برخی (دارو، پزشک متخصص و عمومی) افزایشی بوده است.افزایش برخی هزینه‏ ها در بلندمدت به افزایش تعرفه خدمات و همچنین روال کلی افزایش تقاضا برای خدمات سلامت قابل انتساب است.

عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی شیراز گفت: به نظر می رسد طرح پزشک خانواده در استان فارس (بر اساس مطالعه حاضر و اطلاعات سال های 1395-1388) با همه نواقص موجود، توانسته به نحو قابل قبولی مصرف و هزینه خدمات سطوح بالاتر را منطقی کند.